Ampliação de uso da claritromicina para o tratamento de pacientes com hanseníase resistente a medicamentos / Expansion of the use of clarithromycin for the treatment of resistant leprosy patients to medicines

INTRODUÇÃO: A hanseníase é uma doença que afeta principalmente pele e nervos periféricos, podendo causar neuropatia e complicações em longo prazo. Os pacientes são classificados como pacientes com hanseníase paucibacilar (PB) ou hanseníase multibacilar (MB). Alguns destes pacientes ainda podem desenvolver resistência aos medicamentos utilizados na poliquimioterapia (PQT), especialmente a rifampicina e ofloxacino. As informações sobre a resistência global a medicamentos na hanseníase são bastante escassas. Contudo, a literatura sugere que a prevalência de resistência a rifampicina foi estimada em 1,4% em casos novos e 8% em pacientes recidivados. O esquema terapêutico substitutivo para os casos de intolerância grave ou contraindicação à rifampicina atualmente preconizado pelo Ministério da Saúde é limitado a um único regime terapêutico, e não contempla casos com resistência associada a ofloxacino. Com base em opiniões de especialistas, padrões de resistência e atividade conhecida de alternativas antibacterianas, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda a utilização da claritromicina, assim como outras opções terapêuticas, no tratamento da hanseníase resistente a medicamentos. Dessa forma, a SVS/MS demandou à Conitec a análise da proposta de ampliação de uso da claritromicina para o tratamento de pacientes com hanseníase resistente a rifampicina, com ou sem resistência associada a ofloxacino, no SUS. PERGUNTA: Claritromicina é eficaz, segura e custo-efetiva no tratamento de pacientes adultos com hanseníase resistente a medicamentos? TECNOLOGIA: Claritromicina. Evidências clínicas: Foi encontrada apenas uma publicação, sendo um ensaio clínico randomizado (ECR) avaliando pacientes com hanseníase MB recém-diagnosticados. Os desfechos referentes a índice bacteriológico, índice morfológico e eventos adversos não apresentaram diferença estatisticamente significante entre os tratamentos com claritromicina, clofazimina e dapsona e com rifampicina, clofazimina e dapsona, avaliados no estudo. Desse modo, não foi possível observar superioridade ou inferioridade, quanto à eficácia e segurança, no uso da claritromicina para o tratamento da hanseníase resistente à rifampicina, com ou sem resistência associada a ofloxacino. Todos os desfechos tiveram a certeza da evidência classificada como muito baixa. Avaliação econômica: O esquema terapêutico com claritromicina é mais custoso do que a PQT, com eficácia e segurança consideradas semelhantes. Dois medicamentos utilizados em ambos os esquemas (clofazimina e dapsona) são atualmente doados pela OPAS; a comparação de baseou nos valores de tratamento com rifampicina e claritromicina (R$ 9,71 versus R$ 565,75). Comparado com a PQT, o regime com claritromicina apresentou um custo incremental de R$ 556,04, para o tratamento completo (12 meses) de pacientes com hanseníase resistente a rifampicina, com ou sem resistência associada a ofloxacino, no SUS. Análise de impacto orçamentário: Para estimar o impacto orçamentário da ampliação de uso da claritromicina, considerou-se uma taxa de difusão de 100% desde o primeiro ano da ampliação de uso até o quinto ano (2021 - 2025). No cenário principal, em que se considerou 13 pacientes a cada ano, verificou-se um impacto orçamentário incremental de R$ 35.638,85, acumulados ao longo dos cinco anos (2021 - 2025). No cenário epidemiológico, são esperados 1950 pacientes em 5 anos, considerando-se a proporção de resistência a medicamentos de 1,4% dos casos novos e 8% dos casos recidivados de hanseníase. A estimativa do impacto acumulado pode variar entre R$ 13.707,25 e R$ 1.069.165,50, em um cenário considerando a abordagem epidemiológica. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: De acordo com os critérios adotados, não foram localizados medicamentos em desenvolvimento clínico para a doença. Assim também não foi localizada patente vigente para a claritromicina. CONSIDERAÇÕES FINAIS: O uso de claritromicina, como parte de um esquema terapêutico, possui eficácia e segurança semelhantes ao regime com rifampicina. Além disso, o regime com claritromicina se mostrou mais custoso na avaliação econômica e na análise de impacto orçamentário. Apesar da escassez de evidências e maior custo, a OMS recomenda o uso de claritromicina nos casos de resistência à rifampicina, com ou sem resistência associada ao ofloxacino. Isto indica que poderá haver boa aceitabilidade da tecnologia pelas partes interessadas e sem importantes barreiras na implementação deste. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 91ª Reunião Ordinária, no dia 08 de outubro de 2020, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à ampliação de uso da claritromicina para o tratamento de pacientes com hanseníase resistente a medicamentos no SUS, condicionada a apresentação de dados de vida real e conforme preconizado pelo Ministério da Saúde. Os membros da Conitec consideraram que a claritromicina será mais uma alternativa terapêutica para a hanseníase resistente a medicamentos, a qual possui poucas opções terapêuticas disponíveis no SUS e apresenta importante escassez de estudos sobre o seu tratamento. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 18 contribuições, sendo oito técnico-científicas e 10 sobre experiência ou opinião. Destas, 16 concordaram com a recomendação inicial da Conitec, uma não concordou e não discordou e uma discordou. Os assuntos mais citados foram: a escassez de evidências sobre o tema, a necessidade de se conduzir ensaios clínicos com pacientes com hanseníase no Brasil, a importância de se disponibilizar mais uma alternativa terapêutica para a hanseníase resistente, o número crescente de pacientes que não respondem mais à PQT e a comparação com os demais medicamentos disponíveis no SUS. Ao final, o Plenário da Conitec entendeu que não houve mudança em seu entendimento sobre o tema, fazendo com que sua recomendação preliminar fosse mantida. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 93ª Reunião Ordinária, no dia 08 de dezembro de 2020, deliberou por unanimidade recomendar a ampliação de uso da claritromicina para o tratamento de pacientes com hanseníase resistente a medicamentos, condicionada a apresentação de dados de vida real em três anos e conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. Além disso, o Plenário apontou a necessidade de se conduzir ensaios clínicos que avaliem a eficácia e segurança de outros medicamentos com potencial terapêutico (como levofloxacino e moxifloxacino) no tratamento da hanseníase resistente a medicamentos no Brasil, a fim de se produzir evidências sobre o tema. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 578/2020. DECISÃO: ampliar o uso da claritromicina para o tratamento de pacientes com hanseníase resistente a medicamentos , condicionada a apresentação de dados de vida real em três anos e conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme Portaria nº 65, publicada no Diário Oficial da União nº 248, seção 1, página 815, em 29 de dezembro de 2020.

Exclusão da rifampicina para quimioprofilaxia de contatos de pacientes com hanseníase / Exclusion of rifampicin for chemoprophylaxis of contacts of leprosy patients

INTRODUÇÃO: O termo mais amplamente utilizado para a quimioprofilaxia e/ou imunoprofilaxia é "profilaxia pós-exposição (PEP)". A PEP pode ser usada para expressar quimioprofilaxia ou imunoprofilaxia, ou ainda, para ambas. Embora a intervenção seja simples, a administração de uma única dose de rifampicina aos contatos de um caso índice de hanseníase, como mais uma ferramenta de redução da transmissão da doença, depende de planejamento para sua operacionalização, de modo a não causar danos às pessoas afetadas, cujos contatos deverão receber a PEP. Além disso, a PEP nunca havia sido instituída na rotina de serviços de hanseníase no Brasil. CONDIÇÃO CLÍNICA: A hanseníase é uma doença infecciosa causada por uma bactéria chamada Mycobacterium leprae (bacilo de Hansen) (6), (7), (8). A sua transmissão ocorre principalmente pelas vias aéreas superiores, por meio das secreções e do ar (7), (8), (9), e não por objetos utilizados pelo paciente (1), (8). A doença acomete principalmente os nervos superficiais da pele e troncos nervosos periféricos, mas também pode afetar olhos, mucosas e órgãos internos (6), (8). TECNOLOGIA: rifampicina 300mg, cápsula e 20mg/ml, suspensão oral. PROJETO PEP-HANS: Por meio da Portaria SCTIE/MS nº 32, de 30/06/2015, a rifampicina dose única foi incorporada no SUS para a quimioprofilaxia de contatos de doentes de hanseníase para realização do referido estudo. A pesquisa foi realizada entre os anos de 2016 a 2018, em municípios selecionados dos estados do Mato Grosso, Pernambuco e Tocantins, uma vez que tais estados configuram importantes áreas endêmicas no país e os municípios atenderam aos critérios de elegibilidade do estudo. TRATAMENTO: O protocolo de tratamento consistiu em rifampicina 600mg (2 comprimidos de 300mg) em dose única, administrado no segundo mês de tratamento do caso índice (aproximadamente 4 semanas do início do tratamento do caso índice); em crianças acima de 5 anos de idade, a administração seria de 450mg rifampicina e, em crianças ou adultos com peso inferior a 30 kg, a recomendação foi administrar rifampicina 10 a 20mg/kg. JUSTIFICATIVA DE EXCLUSÃO: a área demandante avaliou que a tecnologia deveria ser desincorporada, uma vez que o projeto de pesquisa foi concluído em 2018, conforme relatório final do projeto PEP-Hans. Para ampliação de uso da rifampicina para a quimioprofilaxia de contatos de doentes de hanseníase no âmbito do Sistema Único de Saúde, há necessidade de condução de outros estudos sobre o assunto. A CGDE/SVS/MS está encaminhando duas propostas ao DECIT/SCTIE/MS: um estudo multicêntrico de quimioprofilaxia pós-exposição para contatos e um estudo de avaliação e monitoramento dos contatos que foram submetidos à quimioprofilaxia pelo PEP-Hans. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Pelo exposto, o plenário da Conitec, em sua 85ª reunião ordinária, realizada no dia 04 de fevereiro de 2020, recomendou, por unanimidade, a exclusão no SUS da rifampicina 300mg e 20mg/ml para quimioprofilaxia de contatos de pacientes com hanseníase. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 127 contribuições, sendo 121 técnico-científicas e 6 contribuições de experiência e opinião. A maioria concordou com a recomendação inicial da Conitec pela exclusão, sendo os principais argumentos no sentido de que as evidências do benefício da quimioprofilaxia são limitadas e a preocupação de não induzir resistência bacteriana à rifampicina que é o único bactericida do arsenal terapêutico da doença. A Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) e demais profissionais de saúde participaram da consulta pública e as suas considerações foram devidamente apreciadas. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da Conitec presentes na 87ª reunião ordinária, no dia 03 de junho de 2020, deliberaram, por unanimidade, recomendar a exclusão da rifampicina para a quimioprofilaxia de contatos de pacientes com hanseníase no Sistema Único de Saúde. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 517/2020. DECISÃO: excluir a rifampicina para quimioprofilaxia de contatos de pacientes com hanseníase, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 18, publicada no Diário Oficial da União nº 112, seção 1, página 143, em 15 de junho de 2020.

Quimioprofilaxia de contatos de doentes de hanseníase com rifampicina em dose única / Chemoprophylaxis of contacts of leprosy patients with rifampicin in a single dose

INTRODUÇÃO: Na década de 1940, a dapsona tornou-se a droga de escolha para o tratamento da hanseníase. No início de 1980 ela foi incluída no tratamento com poliquimioterapia (PQT), resultado da combinação da rifampicina, dapsona e clofazimina, instituído no Brasil na década de 1990. Desde então, mais de 15 milhões de pacientes de hanseníase foram curados em todo o mundo, como resultado da implementação global da PQT/OMS para eliminação da hanseníase como problema de saúde pública. Quanto a taxa de incidência da hanseníase, representada pela taxa de detecção, ocorreu redução na maioria dos países endêmicos. No Brasil as taxas de detecção sofrem redução contínua e linear com média de 5% ao ano desde 2003. Para regiões mais endêmicas como Norte, Nordeste e Centre-Oeste ocorre declínio anual mais expressivo da detecção, no entanto permanecem muitas áreas com alta endemicidade. Para a vigilância epidemiológica da hanseníase ressalta-se o exame de contatos como principal atividade em razão da insuficiência da detecção de casos por demanda espontânea. A quimioprofilaxia oferecida aos contatos de casos conhecidos tem sido testada em várias protocolos, como uma intervenção para a redução da incidência da hanseníase. Um termo mais amplamente utilizado para a quimioprofilaxia e/ou imunoprofilaxia é "profilaxia pós-exposição (PEP)". A PEP pode ser usada para expressar quimioprofilaxia ou imunoprofilaxia, ou ainda, para ambas. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na reunião do plenário do dia 11/06/2015 deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação da quimioprofilaxia de contato de doentes de hanseníase com rifampicina em dose única de acordo com estratégia de implantação do Ministério da Saúde. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 127/2015. DECISÃO: PORTARIA Nº 32, de 30 de junho de 2015 - Torna pública a decisão de incorporar a quimioprofilaxia de contatos de doentes de hanseníase com rifampicina em dose única no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.